AIG 손해보험 상해 질병 실손의료비 보험금 청구 양식

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AIG 손해보험 보험금 청구 양식

★ AIG 손해보험 보험금 청구 양식

# 공통서류

▣ 보험금 신청서 양식

• 보험금신청서(계좌번호 포함)

보험금신청서.pdf

1.57MB

• 실손의료비 신속지급 서비스 신청서

실손의료비신속지급신청서.PDF

0.05MB

• 실손의료비 연대책임서비스 신청서

실손의료비_보험금_연대책임신청서.pdf

0.07MB

▣ 기본

• 보험금신청서(계좌번호포함)
• 개인(신용)정보처리동의서
• 청구인 신분증 사본 앞면

▣ 추가

• 통장사본(사전등록계좌 등 본인계좌 확인 가능시 불필요)
• 가족관계 확인 필요시(배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등) : 가족관계 확인서류(예시 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)
• 대리인 청구 시 : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

 

# 사망

▣ 공통(선택)

• 사망진단서(사체검안서) 원본
• 사망진단서(사체검안서) 사본 및 기본증명서(사망사실 기재)

▣ 상해(추가)

• 상해입증서류(서류별 상이)

 

# 입원비

▣ 공통(선택)

• 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류(예 : 입퇴원확인서)
• 진단서

▣ 상해(추가)

• 상해입증서류(서류별 상이)

질병분류코드 조회하기

# 통원비

▣ 공통(선택)

• 진단명(질병분류코드)·통원일(기간)이 포함된 서류(예 : 통원확인서)
• 진단서

 

# 후유장해

▣ 공통(선택)

• 후유장해진단서
• (일반)진단서(일반진단서로 대체가 가능한 경우)

▣ 공통(추가)

일반진단서 제출 시 추가 필요서류는 다음과 같습니다,

• 만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태 기재)
• 사지절단(절단부위 명시) : X-RAY 결과지
• 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지
• 비장·신장 · 안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지
• 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지

▣ 상해(추가)

• 상해입증서류(서류별 상이)

 

# 수술

▣ 공통(기본)

• 진단명(질병분류코드)·수술명·수술일자가 포함된 서류(예 : 수술기록지, 진단서 등)
• 진료비세부내역서(또는 수술코드 확인되는 서류)
• 인공관저 수술비 담보 : 수술기록지(진단명 + 수술명+ 치환부위 + 치환일자 포함)

▣ 상해(추가)

• 상해입증서류(서류별 상이)

 

# 골절

▣ 골절(선택)

• 진단명(질병분류코드)·진단일자가 포함된 서류(예 : 의사소견서)
• 통원확인서·입퇴원확인서 + X-RAY 결과지
• 진단서

 

# 치료

▣ 선택

• 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류(예 : 입퇴원확인서)
• 진단서

▣ 추가

• 상해입증서류(서류별 상이)

 

# 진단

▣ 공통(기본)

• 진단서(진단명, 질병분류코드 포함)

▣ 암(기본)

① 조직검사결과지

• - 백혈병 : 골수검사지 및 혈액검사 결과지
• - 뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우)
• - 간 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) 및 혈액 응고 결과

▣ 뇌졸중(기본)

• CT, MRI 등 방사선 판독결과지

▣ 심근경색(기본)

• 각종 검사결과지(관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 근효소결과검사지 등)

# 실손의료

▣ 입원(기본)

• 진료비계산영수증 및 진료비세부내역서

▣ 입원(선택)

• ① 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류(예 : 입퇴원확인서)
• ② 진단서

▣ 통원(외래·처방)(기본)

• 3만 원 이하 : 청구서, 진료비계산서(영수증)
• 3만 원 초과 ~ 10만 원 이하 : 청구서, 처방전(질병분류코드 기재)
• 10만 원 초과 : 청구서, 처방전(질병분류기호 기재), 진료비계산서(영수증), 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등
• ※ 금액구분은 동일사고당 영수금액을 기준으로 합니다.

▣ 통원(외래·처방)(선택)

• 질분류기호가 기재된 처방전이 없는 경우, 추가 증빙서류를 요청 가능
• 금액구분은 동일사고당 영수금액 기준
• 10만 원 이하 청구건에 대해서도 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목 및 짧은 기간 내 보험금 청구 횟수가 과다한 경우 등 추가 심사가 필요한 경우 별도 추가 증빙서류 요청 가능

 

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이상으로 AIG 손해보험 상해 질병 실손의료비 보험금 청구 양식에 대해 알아보았습니다. 감사합니다.

 

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